肱骨髁上骨折是最常見的兒童肘部骨折，大約占全部肘關節損傷的50％～70％，常見于3～10歲的兒童。是兒童肘部的嚴重型損傷，如果治療不當，并發癥發生率會很高。

　　學生:4歲男孩，摔傷致"右肱骨髁上骨折"，急診行骨折手法整復，您看復位后位置可以接受嗎?

　　老師:從原始X線片看，正位示輕度尺偏，側位示肱骨前緣線沒有經過肱骨小頭，骨折遠端輕度向后移位，后方骨皮質部分相連，是典型的Gartland II型骨折。復位后片正位尺偏移位獲得糾正，側位平不標準不能很好判斷"前傾角"恢復情況。

　　學生:傷后5個月時出現明顯的肘內翻畸形。出現肘內翻畸形的可能原因有哪些?

　　老師:核心有兩點:a、這是所謂的"尺側塌陷型"肱骨髁上骨折，冠狀面尺側塌陷、內側柱短縮、長度丟失，矢狀面前傾角變小。冠狀面存在"內翻"傾向，單純的保守治療難以重建/維持對位，特別是冠狀面的對位;b、石膏托屈肘角度明顯不足，不能利用充分屈肘時后方骨膜鉸鏈作用維持復位后的穩定性，骨折端存在旋轉不穩定，即使初始獲得了良好復位，這樣不當的外固定也容易導致復位的丟失。這其實是臨床最常見但同時又最容易被忽視的導致肘內翻的髁上骨折類型。

　　學生:那您的治療選擇是?

　　老師:早期閉合復位經皮穿針固定(CRPP)。手術復位時特別注意需要通過伸肘外翻的手法糾正尺側塌陷，我習慣3枚克氏針內外側交叉固定，這樣多皮質的固定可以重建并維持內側柱的長度，從而避免肘內翻的發生。

　　學生:我看到有文獻比較Gartland II型髁上骨折早期CRPP與保守治療失敗后延期CRPP，發現兩者治療結果沒有明顯區別，您怎么看?

　　老師:對原始為橈側塌陷型或橈偏型的或許可以試行保守，如果保守失敗(特別是側位前傾角的丟失)應積極轉為手術，對原始尺側崁插塌陷的我還是建議早期手術內固定。

　　學生:如果外觀看已經出現肘內翻畸形，有學者認為畸形會"隨生長發育進行性加重"，建議"等到骨骼發育成熟"再考慮矯形手術，您怎么看?

　　老師:這是對于兒童創傷后肘內翻比較常見的一個認識上的誤區。兒童髁上骨折之后發生的肘內翻畸形，絕大部分是由于骨折畸形愈合引起，畸形一旦出現，就會固定存在，不是所謂的"肘關節骨骺損傷"，畸形不會"隨生長發育進行性加重"。另外，肘關節處生長占上肢比重低，因而骨折"塑型"潛力非常低，冠狀面的成角畸形尤為如此，所以不應該寄希望于兒童的自我塑型能力。肘內翻如果不積極矯形糾正的話，除了外觀不美觀，還會由于上肢力線異常而大大增加繼發肱骨外髁骨折的風險。一般的，我們矯形的時機是原骨折處已完全愈合，經過功能鍛煉已恢復肘關節活動。

　　一般來說，對小年齡孩子，進行肘關節的主動活動鍛煉就可以。但是對大孩子可能需要在康復師的專業指導下進行鍛煉恢復。需要注意的是，應該避免用粗暴的被動手法鍛煉，否則可能出現“骨化性肌炎”等并發癥。

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